FICHA DE EMPRÉSTIMO               Nº ______

Unidade requisitante_____________________________________________

Responsável pela solicitação______________________________________

Caracterização do documento objeto de empréstimo

(   ) Poder Executivo/  (   )Poder Legislativo /   (   )Judiciário

Fundo:___________________________________________________

Quantidade de folhas:_____/ Notação: Estante nº ______/ Caixa nº________

Datas:                                         Assinaturas

Saída: _____ /_____/_______       Retirado por:_______________________

Devolução:______/______/______ recebido por:_______________________

Obs. – Anexar a esta ficha o documento que oficializa a solicitação

Mod. - 06/ GERAM/ APEB